Hipotensão liquórica
Q&A Dúvidas Frequentes
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Q: O que posso sentir após uma mielotomografia?
A: É normal após uma mielotomografia sentir leve dor/desconforto no local da punção ou na cabeça. Isso ocorre pela manipulação local da agulha e pelo efeito de irritação neural pelo contraste e habitualmente se resolve em 24 – 48 h, conforme o contraste é reabsorvido. Se necessário, analgésicos simples como dipirona e paracetamol devem ser suficientes para controle dessa dor. Eventualmente sintomas irritativos nas pernas e glúteos podem acontecer, porém habitualmente se restringem ao momento do procedimento. Em pacientes com maior propensão para crises convulsivas, o meio de contraste pode propiciar seu aparecimento (embora sejam muito raras), portanto recomendamos 24 h sem direção de veículos. Não são esperados: dor intensa, perda de força das pernas ou braços, perda de controle da bexiga (perda ou retenção urinária) ou da evacuação (perda de fezes). Se apresentar qualquer um desses sintomas, procure o pronto-socorro e informe sobre a realização do procedimento.
Q: Quando posso tomar banho após uma mielotomografia?
A: Você pode tomar banho de chuveiro/ducha a qualquer momento. No entanto, não submerja o local da punção embaixo da água (banheira, piscina) por 48h.
Q: Posso tomar minhas medicações normalmente?
A: Você pode voltar a tomar normalmente suas medicações após o procedimento, incluindo as medicações para dor. Você pode reiniciar os anticoagulantes 24h após o procedimento ou conforme orientado por seu médico.
Q: Posso precisar repetir a mielotomografia?
A: A maioria dos pacientes costuma precisar realizar esse exame apenas uma vez, seja para descartar o diagnóstico de fístula liquórica, seja para confirmá-lo e encontrar sua origem. Há no entanto pacientes nos quais já sabemos que existe uma fístula liquórica (pelos achados de RM de crânio e/ou coluna) e que, porém, possuem fístulas de mais difícil avaliação. Estas podem ser fístulas venoliquóricas pequenas e sutis, que podem não aparecer no primeiro estudo, ou fístulas grandes e de rápido fluxo, que podem por algum motivo específico não serem localizadas com precisão na primeira tentativa. Alguns desses casos podem ser desafiadores do ponto de vista diagnóstico, e infelizmente, requerer repetição da mielotomografia. Alguns casos podem ainda precisar de meios alternativos de diagnóstico, como a mielorressonância com contraste intratecal, a mielografia com subtração digital (DSM) ou a mielografia dinâmica. Cada caso precisa ser avaliado individualmente para decisão da melhor conduta.
Q: Minha mielotomografia não identificou uma fístula liquórica. Esse resultado pode ser um falso-negativo?
A: A fístula liquórica é infelizmente uma doença sobre a qual a literatura médica conhece relativamente pouco, o que é em alguns casos acompanhado por incertezas. Entre essas incertezas paira a dúvida sobre qual o melhor método diagnóstico e o quão acurado é cada método. Sabemos que uma parte das fístulas liquóricas atualmente não é encontrada mesmo com a adequada avaliação com estudos como mielografia, mielotomografia e DSM. Por isso, cada caso deve ser avaliado individualmente para entender a possibilidade de que o resultado negativo se trate de um verdadeiro negativo. O diagnóstico da hipotensão intracraniana espontânea (secundária a fístula liquórica) pode ser pensado como uma estrutura baseada em 5 pilares: (1) sintomas, (2) achados da RM de crânio, (3) medida da pressão liquórica, (4) achados dos estudos de coluna [RM, mieloTC, DSM, etc] e (5) resposta terapêutica ao blood-patch. Embora alguns desses critérios sejam bastante específicos (i.e. quando presentes, sugerem fortemente o diagnóstico, notadamente os critérios 2 e 4), nenhum deles isoladamente é capaz de excluir a doença. Precisam ser avaliados em conjunto em cada caso para entendermos quais pacientes merecem o prosseguimento da investigação.
Q: Como interpretar minha pressão liquórica?
A: A fístula liquórica é associada a uma redução no volume de liquor no espaço intratecal. Classicamente, essa redução no volume se traduziria em uma redução na pressão liquórica. Os valores de referência para a pressão liquórica variam amplamente na literatura, porém a maioria das pessoas apresenta valores próximo à faixa de 10 – 20 cmH2O. O limiar inferior de referência oficial para diagnóstico da hipotensão intracraniana é de 6 cmH2O.
No entanto, a verdade é que a redução do volume de liquor tem uma correlação pobre com a redução da pressão liquórica, de forma que apenas 1/3 dos pacientes com hipotensão intracraniana apresentam valores objetivos de pressão abaixo da normalidade. A maioria tem pressão normal, e alguns podem inclusive possuir pressão acima da normalidade (> 25 cmH2O). Isso faz com que a pressão seja um fator diagnóstico ruim se utilizado isoladamente.
Q: Para que serve a RM de crânio no contexto de fístula liquórica espinhal?
A: A RM de crânio é o estudo de eleição para a avaliação inicial de pacientes com suspeita de hipotensão liquórica espontânea. Para que seja mais sensível, é extremamente importante que o estudo seja realizado com contraste intravenoso. Apresenta sensibilidade > 80-90% (i.e. dos pacientes com hipotensão intracraniana, ela será positiva em mais de 90% dos casos). Quando presentes os sinais clássicos, o exame é altamente sugestivo do diagnóstico, sendo um dos principais critérios que justificam a busca repetida (por vezes exaustiva) por uma fístula liquórica espinhal mesmo quando estudos iniciais de coluna (RM ou mielotomografia) são negativos.
Q: Possuo achados típicos de hipotensão intracraniana na RM de crânio, porém minha fístula não foi encontrada. Como posso proceder?
A: Em pacientes cuja fístula não pode ser encontrada inicialmente, uma opção usual é a tentativa de um blood-patch não direcionado. Isso é realizado com a injeção de sangue do próprio paciente no espaço epidural na tentativa de fechamento da provável fístula. Como o local exato da fístula nesses casos não é conhecido, a infiltração é direcionada a um ou poucos pontos ao logo da coluna (habitualmente T12-L1), com um volume grande de sangue (> 20 ml) para aumentar a probabilidade de se atingir o local da fístula. Em pacientes com alívio significativo dos sintomas por um período de tempo expressivo (p.ex. > 3-4 meses), múltiplas repetições dessa abordagem ao longo do tempo pode ser uma estratégia razoável. Em casos como este, em que a RM de crânio é positiva, sabemos que a chance de se encontrar uma fístula em uma mielografia é grande, de forma que são casos que habitualmente sugerimos repetição da ingestigação por mielotomografia para prover tratamento direcionado.
Q: Não foi possível confirmar meu diagnóstico de hipotensão intracraniana? Posso realizar um blood-patch?
A: Em alguns pacientes, o diagnóstico de hipotensão liquórica é incerto (p.ex. pacientes com sintomas sugestivos porém sem achados objetivos positivos como RM de crânio, estudos de coluna e medição da pressão liquórica). Embora o diagnóstico não esteja completamente descartado, ele se torna menos provável neste contexto. Uma opção frequente para esses pacientes, dada a frequente limitação funcional relacionada aos sintomas, é a de um blood-patch não direcionado (como descrito na questão anterior). Em pacientes que respondem positivamente a essa intervenção, esta passa a ser uma possibilidade de controle sintomático a médio/longo prazo, mesmo que ainda diante de um diagnóstico incerto.
Q: Não foi possível confirmar meu diagnóstico de hipotensão intracraniana? Posso realizar um blood-patch?
A: Embora sugestiva de hipotensão intracraniana, a cefaleia postural (dor de cabeça que é pior quando se está de pé e melhor quando se está deitado) possui outros diagnósticos possíveis.
Um dos principais diagnósticos diferenciais nesse contexto é chamado de POTS (postural orthostatic tachycardia syndrome), que é uma disautonomia (disfunção do sistema nervoso autônomo) sem causa específica que leva à desregulação de algumas funções cardiovasculares, sobretudo a regulação da contração vascular/cardíaca que deveria ocorrer ao se levantar do decúbito. Essa desregulação leva a sintomas de tontura, fraqueza e desequilíbrio ao se levantar, habitualmente acompanhada de palpitação/aumento da frequência cardíaca. Dor de cabeça é um sintoma associado muito comum a essa síndrome, habitualmente na forma de enxaqueca, mas que pode também tomar a forma de cefaleia postural. Procure um cardiologista com experiência em POTS para realizar uma avaliação. O diagnóstico normalmente é confirmado pelo tilt-table test.
Um segundo diagnóstico diferencial frequente é a chamada cefaleia cervicogênica, que se refere à dor de cabeça com origem em alterações degenerativas da coluna cervical (artrose interfacetária, estenoses foraminais, hérnias discais, etc). Tais achados são mais frequentes em pacientes com mais que 40-50 anos, podendo ser avaliados por estudo de RM da coluna cervical e por infiltração guiada por imagem para teste terapêutico, habitualmente realizadas por radiologistas, cirurgiões de coluna e anestesiologistas.
Além dessas possíveis causas de cefaleia postural, deve-se considerar também que outras cefaleias mais comuns como a enxaqueca e a cefaleia tensional comumente podem apresentar alguma melhora na posição deitada, devendo ser idealmente investigadas como causas por um neurologista especialista em cefaleia.
Q: Estou sem nenhum sintoma mas minha RM de coluna ainda demonstra sinais de fístula liquórica. Como proceder?
A: Muitos(as) pacientes apresentam melhora sintomática significativa (às vezes completa) após um ou mais procedimentos de blood-patch. No entanto, nem todos esses(as) pacientes estão curados da fístula liquórica. Se você apresenta sinais de fístula liquórica ativa nos exames de coluna, discuta com seu/sua médico(a) sobre a possibilidade de investigação e tratamento adicionais. O racional de se tratar uma fístula liquórica assintomática se baseia sobretudo nos riscos a longo prazo das fístulas, o principal sendo a siderose superficial, que é o acúmulo de pequenos sangramentos no sítio de fístula e que pode se apresentar após anos de uma fístula não tratada, gerando sintomas como perda de audição e de coordenação motora.
