Hipotensão liquórica
Tipos de Fístula Liquórica Espontânea
Existem 3 tipos principais de fístula liquórica espinhal
Tipo I: Rasgo dural anterior/ventral (na frente)
Pequenas calcificações dos discos intervertebrais podem manter contato com a porção da frente do saco dural, predispondo a lesões nas camadas da meninge e consequente extravasamento liquórico. Essas fístulas são habitualmente de alto débito, gerando grandes quantidades de líquido no espaço epidural (espaço em volta do saco dural). A RM de coluna total é o melhor estudo para identificar esse líquido fora do lugar, e a mielotomografia dinâmica ultrarrápida é o estudo para encontrar o exato ponto da fístula liquórica. Esse tipo de fístula pode responder a blood-patch, injeção de cola de fibrina e cirurgia aberta.
Tipo II: Rotura de um divertículo/cisto perirradicular
São achados incidentais comuns na coluna torácica os divertículos/cistos perirradiculares, que são pequenas saculações da meninge junto à saída das raízes nervosas. Na enorme maioria das pessoas, eles são assintomáticos e não têm relevância clínica. Por motivos ainda não inteiramente conhecidos, em algumas pessoas a menínge desses cistos ou adjacente a esses cistos, por ser uma região mais fina e enfraquecida, se rompe, determinando extravasamento do liquor para o espaço epidural. Da mesma forma que as fístulas tipo I, este tipo de fístula habitualmente gera grandes quantidades de líquido no espaço epidural, podendo ser visto à RM de coluna total. Aqui também a mielotomografia dinâmica ultrarrápida é o estudo para encontrar o exato ponto da fístula liquórica. Esse tipo de fístula pode responder a blood-patch, injeção de cola de fibrina e cirurgia aberta.
Tipo III: Fístula venoliquórica (CSF-venous fistula)
Esse tipo de fístula é uma comunicação direta do liquor (líquido que banha a medula e cérebro) com uma veia do lado da coluna. Normalmente, em pessoas sem fístula, o liquor é vagarosamente reabsorvido para o sistema venoso por pequenas estruturas chamadas granulações aracnoides. Em pacientes com fístula, a comunicação anômala venoliquórica gera uma drenagem exagerada do liquor para o sistema venoso, determinando redução do volume liquórico e sintomas de hipotensão liquórica. Esse tipo de fístula tende a responder menos ao blood-patch, porém pode ser tratada por injeção direta de cola de fibrina, embolização transvenosa ou cirurgia.
Tipo IV: Indeterminada
Infelizmente, uma quantidade significativa de pacientes com quadro clínico sugestivo de hipotensão liquórica não tem suas fístulas identificadas nos exames de imagem, gerando dúvidas quanto ao diagnóstico. Entre as possíveis explicações para esses casos estão as fístulas venoliquóricas muito pequenas para serem detectadas nos exames atuais, os extravasamentos epidurais de baixo débito (extravasamento muito pequeno para ser detectado nas mielografias), extravasamentos laterais extraforaminais (fora do canal vertebral, dificultando sua identificação), causas ainda não conhecidas de hipotensão liquórica (como há pouco tempo atrás ainda eram as fístulas venoliquóricas) e a possibilidade de se tratarem de outras doenças que não hipotensão liquórica.
