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Cefaleia pós-punção

Também chamada de cefaleia pós-raqui (cefaleia pós-raquianestesia), é uma complicação usualmente benigna, mas que pode requerer maior atenção e acompanhamento em alguns casos

Causa

As situações mais comum de cefaleia pós-punção ocorrem por:

- raquianestesia (em que o médico anestesiologista intencionalmente punciona o espaço liquórico para a introdução de medicamento);

- punção inadvertida do espaço liquórico durante uma anestesia epidural;

- punção lombar diagnóstica.

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Fonte: doi.org/10.1016/j.nic.2019.07.006

Fonte: doi.org/10.1016/j.nic.2019.07.006

O que é?

A cefaleia pós-punção é a causa mais comum de hipotensão liquórica (também chamada de hipotensão intracraniana), sendo uma redução relativa da quantidade de liquor determinada pelo extravasamento liquórico pelo sítio de uma punção  intencional ou acidental da meninge.Essa redução diminui a flutuabilidade natural do encéfalo, que fica mais sujeito ao efeito da gravidade, provocando sintomas neurológicos.

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Quais são os sintomas?

O principal marcador clínico da doença é seu caráter ortostático, ou seja, de sintomas que pioram na posição ereta (de pé), o que pode ocorrer após segundos, minutos ou mesmo horas dessa posição. O principal sintoma é a cefaleia (dor de cabeça), porém outros sintomas podem ocorrer como desequilíbrio, zumbido, incoordenação motora, entre outros.

Como diagnosticar?

A maioria dos casos de cefaleia pós-punção não precisa de exames de imagem para sua confirmação. Qualquer nova cefaleia ortostática iniciada até 5 dias após uma punção ou suspeita de punção liquórica é suficiente para se estabelecer um diagnóstico e instituir tratamento. Quando necessário, alguns exames como RM de crânio e coluna lombar (com especial atenção ao protocolo direcionado para essa suspeita), podem auxiliar no diagnóstico. No entanto, estudos normais de RM não descartam a doença e não devem atrasar o tratamento adequado.

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Como tratar?

A maior parte dos pacientes melhora com medidads conservadoras em até 7 dias, mantendo decúbito  horizontal (deitado/deitada), hidratação e cafeína. 

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Para pacientes que não melhorem após 5-7 dias, ou cujos sintomas sejam moderados/acentuados, o tratamento de escolha consiste no blood-patch, que é a injeção de sangue do(a) próprio(a) paciente por uma agulha no espaço epidural (imediatamente fora do espaço do liquor). Esse procedimento pode ser repetido nos casos refratários. Saiba mais sobre esse tratamento.

Existe cefaleia pós-punção crônica?

Embora a maioria dos(as) pacientes com cefaleia pós-punção melhorem espontaneamente ou após 1-2 blood patches, há casos em que a cefaleia pode perdurar por meses ou mesmo anos. Sabe-se que uma porcentagem significativa de pacientes (~30%) com quadro de cefaleia pós-punção apresentam algum grau de dor de cabeça que não possuíam antes mesmo meses após o episódio agudo. Muitos desses quadros provavelmente não representam fístulas liquóricas persistentes, podendo estar associados a outras causas de dor de cabeça apenas deflagradas pela CPP inicial. No entanto, quando o quadro de cefaleia ortostática é persistente, sugerindo fístula residual, deve-se considerar investigação com exames de imagem especializados e repetição do blood-patch, mesmo que tardiamente.

Como prevenir!

Tão importante quanto o tratamento (ou talvez mais importante) é a prevenção da cefaleia pós-punção. Atualmente diversos trabalhos mostram medidas que ajudam a prevenir os quadros de fístula liquórica após punções:

  • Agulhas ponta de lápis: essas são agulhas cuja ponta é menos cortante do que as convencionais, gerando menos dano à meninge quando esta é ultrapassada, reduzindo drasticamente a incidência de extravasamentos. Exemplos dessas agulhas incluem a Whitacre, Gertie-Marxx e Sprout.

  • Uso de agulhas finas: idealmente devem-se usar agulhas 25G ou 27G nas punções lombares, pois agulhas mais grossas aumentam a chance de extravasamentos liquóricos. idealmente devem ser usadas agulhase agulhas mais finas:Uso d

  • Uso de métodos de imagem: quando de procedimentos de infiltração epidural, principalmente fluoroscopia ou tomografia computadorizada, para se evitar a punção acidental do espaço liquórico

Veja mais:

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